Mutuelle Santé - contrat complémentaire

Dans l'usine où il travaille, Kiki n'a pas le choix en ce qui concerne l'adhésion à une Mutuelle de santé car il existe une mutuelle d'entreprise et il est obligé d'y souscrire.

Ce n'est pas un problème d'autant plus qu'il s'agit d'une "bonne" mutuelle et que le comité d'entreprise prend la moitié des cotisations à sa charge.

Afin d'être encore mieux couverts, nous avons souscrit un contrat complémentaire dans le cadre de cette Mutuelle, ce qui pour une somme relativement importante malgré tout (20,30 euros par mois !) nous permet... ou plutôt nous permettait d'être remboursés à 100 % (y compris sur les diverses "vignettes" de couleur...).
J'emploie l'imparfait car jusqu'alors nous n'avions jamais eu de vrais problèmes dentaires !
Cependant, conscients de tout l'intérêt de conserver le capital santé dont on dispose, nous allions régulièrement chez notre dentiste.
Un détartrage et un contrôle étaient, jusque là, les seuls soins que nous prodiguait le dentiste qui nous répétait chaque fois : "si je n'avais que des clients comme vous, je ne gagnerais pas ma vie !".

Récemment, tous les deux nous avons dû nous faire poser une couronne, pour ma part, j'ai eu moins de soins donc j'ai été remboursée à 100 % avec seulement la Sécu et la Mutuelle.

Mais Kiki dépassait le forfait accordé par la Mutuelle et nous pensions être remboursés du supplément dans le cadre du contrat complémentaire (40 euros, ce qui n'est pas négligeable !).... mais nous n'avons rien perçu !


J'ai donc écrit le courrier suivant à la Mutuelle afin d'avoir quelques explications, et je vous tiendrai informés du suivi :


"Madame, Monsieur,
Je me permets de vous contacter au sujet du contrat X complémentaire au régime de base petit risque (nom Mutuelle) auquel j'ai souscrit.
Je tenais à vous faire part de mon étonnement quant à la garantie relative aux soins dentaires.
En effet, à la suite de la pose d'une couronne pour un coût total de 310 euros, j'ai été remboursé par la Sécurité Sociale et j'ai également touché la part complémentaire, soit 270 euros, ce qui correspond bien au barème de remboursement. (Références du dossier)
Par contre, je n'ai rien touché dans le cadre du contrat X ! 
Je n'ai pas en ma possession le barème de remboursement 2009, mais seulement celui de 2008 ainsi que le barème HORS parcours de soins pour les frais dentaires (qui ne me concerne pas !), je n'ai donc aucun barème relatif au remboursement des frais dentaires AVEC parcours de soins pour 2009 !
Néanmoins, j'ai pu constater et c'est ce qui cause surtout mon mécontentement qu'en 2008 et je ne pense pas qu'il y ait eu de changement en 2009, les prothèses capillaires étaient remboursées à 100 % !
Je ne conteste pas et n'ai pas d'ailleurs les moyens de le faire, l'opportunité de ces remboursements dans certains cas mais je ne comprends pas que l'implantation de cheveux soit mieux remboursée que la pose d'une couronne qui est tout de même un élément important pour conserver une bonne santé !
Espérant que vous aurez l'amabilité de m'apporter quelques précisions, je vous en remercie par avance et vous prie de croire à l'assurance de mes salutations distinguées."


Mise à jour du 15 Août 2009

Un copié-collé de la réponse à un commentaire de Delphine (Nanou) contient quelques explications :

Je me plains mais déjà, malgré tout, j'ai  la chance que Kiki puisse avoir une bonne mutuelle et me couvrir et aussi de pouvoir payer une complémentaire à cette mutuelle du fait qu'on ne débourse que la moitié de la cotisation, l'autre moitié étant payée par son comité d'entreprise...Dans ce cas précis, on a perdu 40 euros, mais c'est exceptionnel puisqu'en général on est remboursés à 100 % !
Mais, il faut aussi se dire qu'ils ne peuvent pas tout rembourser et que la Sécu remboursant quant à elle de moins en moins, les mutuelles ont besoin d'avoir le dos solide !

Tout d'abord je dois préciser que quelques heures après avoir envoyé mon @, j'ai eu une réponse me disant que mon courrier était transmis au service concerné.... et dès le lendemain matin j'avais une réponse précise et satisfaisante !
Déjà, un bon point pour cette rapidité et cette efficacité !

En fait, on m'a expliqué que depuis Août 2008, les tarifs de remboursement Sécu ayant évolué, les mutuelles ont dû adapter leurs barèmes et il a été décidé (par un conseil d'administration pour lequel les sociétaires sont amenés à voter et élire leurs représentants !) de favoriser certains soins et ce naturellement et logiquement au profit de maladies plus sévères !

Quant aux "prothèses capillaires", je me suis retrouvée comme une idiote car en fait j'ai confondu...
Voici la copie de mes "excuses" ou plutôt de celles de Kiki :

En ce qui concerne les prothèses capillaires, je suis conscient qu'il existe des circonstances très particulières, j'avais d'ailleurs précisé dans mon courrier : "Je ne conteste pas et n'ai, d'ailleurs, pas les moyens de le faire, l'opportunité de ces remboursements dans certains cas..." ! De plus, je dois avouer avoir confondu prothèse et implants, ce qui avait provoqué mon mécontentement car le barème ne contenant aucune précision, je pensais que tous les implants (y compris les implants à but esthétique !) étaient remboursés à 100 % par le SMM !  

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